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心筋梗塞、狭心症の最大危険因子に画期的な「新薬」登場

脂質異常症は、年間約80万人が発症する心筋梗塞、狭心症の最大の危険因子だ。遺伝の影響も大きいこの疾患に新薬が登場した。第一選択薬のスタチンとの併用で悪玉コレステロールを約7割低下させるという。脂質異常症は、血液中のコレステロールや中性脂肪が異常値を示し、心筋梗塞や狭心症などの冠動脈疾患を起こしやすくなった状態を指す。

 従来、高脂血症と呼ばれていたが、悪玉とされるLDLコレステロール(LDL-C)や中性脂肪の値が高いだけでなく、善玉のHDL-Cの値が低いことも冠動脈疾患の危険因子となることから、2007年に改称された。現行の診断基準では、LDL-C値が140mg/dL以上になると治療が必要となる。この値以上になると、80mg/dL未満に比べ冠動脈疾患のリスクが2.8倍に高まるという。

 では、なぜLDL-C値が高いと冠動脈疾患のリスクが高まるのだろうか。

 長年の喫煙、高血圧、糖尿病などにより血管の内膜が傷つくと、そこから血液中に多量に含まれたLDL-Cが血管壁に入り込み、やがて酸化する。これを免疫細胞のマクロファージが「異物」とみて取り込む。うして血管壁内にマクロファージの残骸がたまるとこぶ(プラーク)ができ、血管の内腔を狭める。プラークが破れると、破れたところを修復するため血小板が集まって血栓ができ、ついには血管を完全にふさいでしまうことになる。

 脂質異常症の治療薬としては、コレステロールの合成を阻害するスタチン、食品中や胆汁中のコレステロールが小腸から吸収されるのを抑えるエゼミチブなどが用いられているが、昨年、「3本目の矢」としてPCSK9阻害薬が登場した。東京医科歯科大学病院遺伝子診療科教授の吉田雅幸医師は、「LDL-C値が高くなる原因には食生活の乱れや運動不足なども挙げられますが、実はそれ以上に遺伝的な素因が大きく関わります」と指摘する。

 LDL-Cを肝臓などの細胞に取り込むLDL受容体の遺伝子に先天的な異常(変異)があったり、LDL受容体を分解する酵素のはたらきが強かったりすると、血液中にLDL-Cが増えてしまう。このような遺伝性疾患を家族性高コレステロール血症(FH)と呼び、LDL受容体の遺伝子変異を両親から受け継いだタイプ、片方の親から受け継いだタイプの二つがある。

 前者は100万人に1人、後者は200~500人に1人にみられ、日本のFH患者の総数は少なくとも30万人以上と推定されている。FH患者のLDL-C値は、生まれた直後から200~400mg/dLと診断基準を大幅に超える値を示す。

「疫学研究の結果、FH患者は生涯に累積したLDL-Cが一定の閾値(いきち)を超えると冠動脈疾患の発症リスクが高まると考えられています。遺伝子変異を両親から受け継いだ患者は平均12.5歳、片方の親から受け継いだ患者は35歳の若さでこの閾値に達します。このため、治療開始が遅れたり他の危険因子をもっていたりする患者さんは、より強力にLDL-C値を下げる必要があります」(吉田医師)

 新しく登場したPCSK9阻害薬は、LDL受容体の分解酵素であるPCSK9を阻害することによりLDL-C値を低下させる。治験では、スタチンとの併用によりLDL-C値を約70%低下させ、冠動脈疾患の発症を抑制する効果が認められた。現在のところ、医療機関で2週に1回または月1回皮下注射するのが基本だが、最近、インスリン注射のように自己注射が可能な製剤もできた。

「FHは早期に発見して治療開始することが求められますが、実際に治療を受けている患者さんはごく少数です。特に太ってもいないのに健診でLDL-C高値を指摘され、しかも心筋梗塞を起こしたご家族がいるという方は、かかりつけ医の紹介で地域の基幹病院や大学病院を受診し、専門医の診察を受けることをお勧めします」(同)

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