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2剤配合の点眼薬も 知っておきたい「緑内障」最新治療法

緑内障の約8割を占める開放隅角緑内障は、複数の点眼薬を使うことが多い。煩わしさが原因で治療がうまくいかないこともあるが、配合剤の利用で効果が得やすくなった。一方、閉塞隅角緑内障には、レーザー治療が普及している。

 緑内障は、眼圧が高いことによって視神経が障害され、徐々に視野が欠けていく病気だ。

「発症は中高年から増え始め、高齢になるほど多くなります。日本緑内障学会の大規模調査では、40歳以上の20人に1人、60歳以上では10人に1人がこの病気を持っていました」

 と、岐阜大学病院眼科科長で日本緑内障学会理事長の山本哲也医師は言う。

 眼圧とは、眼球の内側から外側に向かってかかっている圧力で、房水という液体によって調節されている。房水は毛様体(もうようたい)で作られ、水晶体と虹彩(こうさい)の間を通って目の前方を流れ、角膜と虹彩の間の「隅角(ぐうかく)」から排出される。

 房水の産生と排出のバランスがとれていれば、眼圧は一定に保たれる。だが、隅角が詰まったり完全に塞がれたりすると房水がたまって眼圧が上昇する。

 緑内障の大半は、原因を特定できない原発緑内障だ。これには、隅角が開いている「開放隅角緑内障」と、隅角が閉じている「閉塞隅角緑内障」がある。前者は近視の人に多く、後者は逆に、若いころから視力が良かった人に多い。治療法も異なる。

 開放隅角緑内障は、緑内障全体の約8割を占める。これはさらに、眼圧が高い(21mmHg以上)タイプと、眼圧が正常値(10~20mmHg)の「正常眼圧緑内障」に分かれる。前出の調査では、開放隅角緑内障の約9割は正常眼圧緑内障だった。

「日本人は視神経の内部構造が脆弱な人が多く、眼圧が正常値でも障害されやすい。そのため、正常眼圧緑内障でも眼圧を下げる治療をします」(山本医師)

 では、どこまで下げるか。

 標準治療では、治療前の眼圧から20~30%下げることを目標にする。多くの場合、それで視神経の破壊や視野の欠損などの進行が抑えられたり遅くなったりする。治療の目的は見え方の改善ではなく、10年後、20年後の視野や視力を守ることにあるのだ。

 治療法は、おもに点眼薬を使う薬物療法、レーザー治療、手術の3種類で、まずは点眼治療から始める。

 点眼薬は非常に数が多い。大きく分けると8系統あり、それぞれに複数の成分があり、各成分には複数の商品がある。

 8系統のうち、最初の1剤としてよく用いられるのがプロスタグランジン関連薬だ。これだけで眼圧が十分に下がらないときは、β遮断薬か炭酸脱水酵素阻害薬、あるいはその両方を併用する。特徴は次のとおり。

●プロスタグランジン関連薬=眼圧下降効果が最大。1日1回点眼。副作用として目の周囲の黒ずみなど。
●β遮断薬=眼圧下降効果が2番目に高い。1日1、2回点眼。目の副作用は少ないが、心肺機能に悪影響を及ぼすリスクがあるので、心臓や呼吸器に持病がある人には使えない。
●炭酸脱水酵素阻害薬=眼圧下降効果はほどほどだが、副作用が少ない。1日2、3回点眼。

 多くの患者は2~4剤を併用する。次の目薬をさすまで5分以上あける必要があり、負担が大きいので指示どおりにささない人もいる。それに、緑内障患者は正面がよく見えないので、うまくさせないことも多い。

「それで、思ったほど眼圧が下がらないことがよくありました。期待どおりの効果をあげるには、点眼回数を減らすことがポイントなのです」(同)

 そこで登場したのが、2種類の薬を一つにした配合剤だ。現在、日本で使える配合剤は、1日1回点眼の「プロスタグランジン関連薬+β遮断薬」が4種類、1日2回点眼の「β遮断薬+炭酸脱水酵素阻害薬」が2種類ある。

 岐阜市に住む会社員の吉川孝之さん(仮名・60歳)は、45歳で緑内障と診断され、48歳から山本医師の治療を受けている。当時の眼圧は両眼とも17mmHg(以下、単位略)で、視野は左右とも半分ほど欠けていた。

 この数年は朝点眼のプロスタグランジン関連薬と、朝夜点眼のβ遮断薬を使い、眼圧は13ほどを保っていた。だが、昨秋から夜の点眼がおろそかになり、眼圧が上がり始めた。

 今年1月、山本医師は発売されたばかりの配合剤「カルテオロール・ラタノプロスト」への切り替えを提案した。カルテオロールはβ遮断薬、ラタノプロストはプロスタグランジン関連薬で、朝1回の点眼でよい。これに変えてから吉川さんは点眼忘れがなくなり、眼圧は13で安定している。

「理論上、配合剤の効果は2剤併用と同等のはずです。しかし、実際に使うと併用時より眼圧が下がることが多い。点眼回数が減ったことで患者さんが指示に近い形で点眼できるようになり、狙いどおりの効果が出たと考えられます。いまは配合剤が標準治療です」(同)

 もう一つの閉塞隅角緑内障は、緑内障全体の1割強を占めている。特徴は急性発作と呼ばれる激烈な症状で、目の激痛、目のかすみ、激しい頭痛、吐き気・嘔吐などに突然襲われる。発作は明け方に起こりやすい。

 何かの拍子に隅角が完全に塞がれることが原因で、眼圧は50以上に急上昇する。速やかに治療を始めないと、数日で失明することもある。頭痛や吐き気に気をとられて内科や脳外科を受診すると、時間が無駄になるので要注意。目が痛かったら眼科を選ぼう。

 発作を起こしやすいかどうかは、検査をすればわかる。年をとると誰でも白内障が進んで水晶体が厚くなり、前方に出てくるので隅角が狭くなるが、生まれつき隅角が狭い人がいるのだ。

「子どものころから視力がよい人は隅角が狭い可能性が高いので、40歳になったら眼科で検査を受けましょう。発作を起こすリスクが高ければ、レーザー虹彩切開術を実施します。これを受けておくと、発作を起こす危険性を非常に低くすることができます」

 と、冲永眼科クリニック副院長で、帝京大学病院眼科緑内障外来を担当している冲永聡子医師は言う。

 レーザー虹彩切開術はレーザー光線で虹彩に穴を開ける治療で、治療そのものは5分程度で終わる。外来ででき、その日は少し見えにくいが、翌日から普段どおりに生活できる。これで発作を予防すれば、薬物療法は不要だ。

 この治療は、発作を起こした後にもおこなわれる。その場合は、点滴で眼圧を下げるなどの前処置が必要になる。治療しても眼圧が下がらないときは、白内障手術を追加したり、隅角の癒着をはがしたりするなど、大がかりになっていく。

「閉塞隅角緑内障は眼科を受診すれば必ずリスクがわかり、予防的治療で失明を防げます。緑内障にはこういうタイプもあることを知ってください」(同)

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