人工透析を拒否する糖尿病男性 「自殺するようなもの」と説得したが…医師が「患者の選択」に向き合うとき

大橋博樹「かかりつけ医のお仕事～家族を診る専門医～」

　忘れられない患者さんのお話をしたいと思います。腎臓の機能が低下し、人工透析をしないと寿命を縮めることがわかっているのに拒否した方です。

82歳の患者さんは、糖尿病で10年以上、私の外来に通院していました。現役時代は大工さんで、見るからに頑固そうな風貌（ふうぼう）でしたが、薬の内服や食事などの生活指導については、しっかり取り組んでいました。

　それでも長年にわたって糖尿病だと、合併症として腎障害を起こすことがあります。人工透析となる原因で最も多い疾患は糖尿病です。この患者さんも、少しずつ腎機能が低下し、人工透析を検討しなければならない程の状態になってしまいました。

透析をやるくらいなら死んだ方がマシだ！

　いつも自転車で通院してこられるお元気な方でした。現在の病状と、これから生活を続けていくためには人工透析が必要なことを本人に説明すると、彼の口から予想外の言葉が出てきました。

　「俺は絶対に透析はやらないよ、あんなのやるくらいなら死んだ方がマシだ」

　私は愕然（がくぜん）としました。透析を行った場合のメリットとデメリットについては、時間をかけて丁寧に説明しました。人工透析は、週3回、1回の治療につき4～6時間ベッド上で安静にしなければなりませんが、これまで通り自転車での買い物など生活を楽しむことができます。

週3回病院のベッドで治療を受けるのは、確かに大変なことです。しかし、透析治療を受けた方がはるかに充実した毎日を送ることができると私は信じていました。

　もし、透析を受けない場合は、さらに腎機能は低下し、全身のむくみやだるさなどが出てきて、寝たきりの生活になることは必至です。そして、程なく死を迎えることになるかもしれません。

「透析を受けないなんて、自殺するみたいでありえない」と私は必死になって彼を説得しました。しかし、全く彼は考えを変えませんでした。

　彼は言うのです。「病気で徐々に弱っていくのは、仕方がない。週3回も拘束されて、何時間もベッドの上にいるなんて考えられないし、そんなことをするのなら生きている意味はない」

「夫の好きなようにさせてやって下さい」と妻は言う

　腎機能が極度に低下したら人工透析をする。医師としてはあたり前過ぎるほどの選択なだけに、繰り返し説得しても拒否を続けるのが理解できませんでした。もしや、自暴自棄になっているだけではないのか？　

私一人ではとても説得できないと思って、彼の奥さんと面談しました。しかし、彼女の反応も意外なものでした。「あの人は、こうと決めたら誰が言ってもダメですよ。好きなようにさせてやってください」。本人も本人なら妻も妻だと、この夫婦に怒りの感情すらわき上がってきた時でした。

　「今まで何度もあの人の考えに振り回されてきました。でも、いつもあの人は本気なんです。それでどうなっても、自分で責任を取ってきました。私も始めはついていけないと、いつも怒っていました。

でも、今まで私も後悔していないんですよね。正解なんて誰もわからないし、あの人が本気で考えているのだったら、私も受け入れようって思ったら、イライラしなくなったんです」

　長年連れ添ってきた奥さんしか語れない言葉でした。医療的な判断と夫婦の思い。どちらを優先するのか？　医師としては受け止めるのが難しいのですが、結論は明白です。

透析を受けないなら遺影が必要になる
　次の日、私は彼に思い切ってこう言いました。「もし、透析をしなかったら数か月の命かもしれません。遺影を撮ってくること、できますか？」「ああ、いいよ」「わかりました、私が看取（みと）ります」。自暴自棄ではなく納得の上での選択。私もそれを支援しようと考えを切り替えると、心のわだかまりが、すーっと消えました。これから起こりうる事態とその対処法について、奥さんを交えてじっくり相談しました。

　程なくして、彼は徐々に衰弱し、通院が困難になったため訪問診療に切り替わりました。血液中の老廃物が尿として排泄（はいせつ）できなくなる「尿毒症」により、昼夜を問わず家中を歩き回ったり、奇声を上げたり、時にはお酢をラッパ飲みすることもありました。

透析しない場合に提供する医療がわからない
　彼の決断を受け入れると、私には次の課題が突きつけられました。透析をしない患者さんの尿毒症治療の経験はなく、文献やガイドライン等で治療法を調べてみました。しかし、書いてある治療法は「直ちに人工透析を行う」という記載ばかりで、透析をしない場合の治療法がわかりません。大学病院の腎臓内科の先生にも相談しましたが、やはり彼らも透析を拒否した患者さんの看取りの経験は乏しく、このような症状への明確な回答はありませんでした。

　教科書には、医師の立場から見た最善の方法は書いてあっても、患者さんそれぞれの選択に対するケアについては、ほとんど書かれていないということを改めて実感しました。その後、興奮を抑える向精神薬の投与によって、このような症状は少しずつ改善しましたが、徐々に意識も落ちてきて日中も眠りがちになってきました。

　この間、奥さんには随分、迷惑をかけました。でも、彼女は「ハイハイ」と言って、黙々と介護を続けました。そして、最期は奥さんと飼い猫に見守られながら自宅で旅立ちました。お看取りをした後の彼女の一言は忘れられません。

　「さあ、明日からフラダンスの練習がんばろう」

　夫を希望通りに見送った後は、自分の生活に戻る。ご夫婦で納得した人生がありました。

　実は最初に人工透析を提案して拒否された時に、内心、腹を立てていました。なぜ、ここまで説明しても理解してもらえないんだ。自分が学び、行っている医療を否定されたような気持ちになったからかもしれません。そんな私に彼と奥さんは、大切なことを教えてくれました。どのような選択であっても理由があること。それを理解し、希望に沿って最善の方法を考えることも家庭医として重要な役目であると学びました。

大橋博樹（おおはし・ひろき）
多摩ファミリークリニック院長、日本プライマリ・ケア連合学会副理事長。
1974年東京都中野区生まれ。獨協医大卒、武蔵野赤十字病院で臨床研修後、聖マリアンナ医大病院総合診療内科・救命救急センター、筑波大病院総合診療科、亀田総合病院家庭医診療科勤務の後、2006年、川崎市立多摩病院総合診療科医長。2010年、多摩ファミリークリニック開業。