あなたの健康はお金で買えますか・・・? 「抗がん剤」治療 制度変更で化学療法ができなくなるクリニック続出の懸念
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「抗がん剤」治療 制度変更で化学療法ができなくなるクリニック続出の懸念

 日本人の死因第1位である「がん」。医療の進歩により、「不治の病」から「治せる病気」に変わりつつあるが、新たな治療法の登場に伴って、国の制度も大きく変わっている。そうしたなかで、制度が変わったことで“今まで通り治療が受けられない”という声が聞こえてきた。一体何が起きているのか。

10月がタイムリミット

 東京近郊に住む70代のAさんは今年初めに多発性骨髄腫で医大附属病院に入院し、抗がん剤による化学療法と免疫療法を受けた。退院後は月1回、自宅近くのクリニック(診療所)に化学療法に通っている。経過は順調でホッとしていた。その矢先のことである。

 主治医から突然、こう告げられた。

「この秋からうちでは治療ができなくなるかもしれません。その時はどうされますか」

 いきなりのことで言葉が出なかったという。

 医師から聞いた話によると、きっかけは今年4月の「診療報酬改定」だ。厚労省は、がんの化学療法を行なっている医療機関に対し、患者からの副作用に関する相談や問い合わせに即対応できるように「専任の医師か看護師、薬剤師」を院内に常時1人配置し、24時間対応できる体制を整備しなければならないと定めた。

経過期間である半年間のうちに24時間体制が組めなければ、診療報酬改定で新設された「外来腫瘍化学療法診療料」の適用とならず、今年10月1日からは事実上、化学療法ができなくなるというのだ。Aさんが語る。

「通っているクリニックには入院設備がないから、当然、宿直はいない。『入院患者がいないのに毎日、相談のために夜勤シフトを組むのはスタッフが足りないし、費用がかかりすぎる。最悪、当院では化学療法はできなくなる』という説明をされました。

だからといって、最初に入院治療を受けた病院に通うには1時間半もかかる。治療をやめられたら途方に暮れてしまいます」

 医療ガバナンス研究所理事長で医学博士の上昌広氏(血液内科)が指摘する。

「今回のケースだと、院長と非常勤の医師で回しているところは大変。24時間シフトを組むために医療スタッフを雇うとなると、コストが大幅に増えるから採算が合わなくなる。たとえばアルバイトのドクターを一人雇うだけでも、1日10万円近くかかってしまうんです。

 厚労省が院内常駐と決めたことで化学療法ができる医療機関は間違いなく減るでしょう」

 中小のクリニックだけではなく、すでに夜勤体制がある病院でも新基準はハードルが高い。

 ある地方の病院はベッド数300以上で救急救命センターを持ち、外来(通院)患者にがんの化学療法を毎月100件以上行なっている。しかし、夜勤の看護師がいても、化学療法の経験がなければ副作用などの相談に応じるのは難しい。

 そのため、この病院では救急対応と化学療法の両方の経験がある医師や看護師で24時間対応のシフトを組むことになるが、それだけの人手は足りないことから、外来腫瘍化学療法診療料の届け出を見送ることを検討しているという。

 現在、外来化学療法を行なう医療機関は病院、クリニックを合わせて全国1653にのぼる。そうした医療機関が、がん治療にあたる場合、いずれも化学療法の患者専門の24時間相談体制を迫られる。がんの化学療法専門のドクターがこう警鐘を鳴らす。

「タイムリミットの今年10月に向けて、全国的にがんの化学療法を敬遠したり、扱わなくなる医療機関が増え、治療を受けたくても病院が見つからない“がん治療難民”の発生が懸念されます」

「こんなに助かっているのに…」

 どれだけの患者に影響が出るのだろうか。がんは日本人の「国民病」といわれる。

 男性の約65%、女性の約50%が生涯のうちにがんに罹患し、死者のうち3人に1人、年間38万人以上ががんで死亡している。

 国立がん研究センターのデータによると、日本のがん患者数(有病者数)は約341万人(2015~2019年。男女計)、2021年に新たにがんになった人(罹患数)は約101万人にのぼると推計されている。

 ちなみに年齢別のがん罹患リスクは、60歳男性が10年後までに「がん」と診断される確率が約16%、70歳男性になると約32%にハネ上がる。

 しかし、今では、がんは「不治の病」ではなくなった。早期発見や治療法の進歩によって治癒率(5年生存率)がどんどん上昇し、「半分程度は治る」といわれるようになった。

 がんの治療法には手術、放射線治療、化学療法(抗がん剤)、免疫療法などがあるが、治癒率改善に大きく貢献しているのが「化学療法」だ。化学療法を行なっている澤野豊明・ときわ会常磐病院外科診療副部長が語る。

「化学療法にはいろんな使い方がある。手術の効果を上げるために事前に抗がん剤でがんの勢いを小さくする方法や、切除手術後に再発を減らすためにも抗がん剤を使う。そして最後が、切除できなかったがんや、再発した人の症状を和らげて患者さんのQOL(生活の質)を高めるために使うケースです」

 そのため現在はがん患者の8割が「化学療法」を受けているという調査もある。とくに、最近は免疫療法に抗がん剤を組み合わせた化学療法が大きな成果をあげているという。

「オプジーボを代表とする免疫チェックポイント阻害剤が数種類出てきて、様々ながんに効果があるとわかってきた。現在では、膵臓がんや胃がんなどに抗がん剤と免疫チェックポイント阻害剤を一緒に使えるように適応範囲が広がり、治療が本質的に変わってきた。

本当にがんが消える人もいるほどです。消えなくてもよく効いていて、すごく長く生きられる人も出てきている。今までの抗がん剤だけではこんなに生きられる人はいなかったなという印象です」(澤野氏)

 がん患者やその予備群にとって「化学療法」は“命綱”ともいえる治療法だとわかる。

 それとともにがんは「通院で治療する」時代になった。

 都市部を中心に、大病院が次々に通院専門の外来化学療法センターを設置したり、駅前近くに開業する独立系の専門クリニックが増えた。大病院に入院して手術や治療を受けた患者が、退院後、通院に便利な近くのクリニックで化学療法を受けるパターンが増えている。

 化学療法の治療を大病院で受けると非常に時間がかかる。婦人科のがんの治療で都内の大病院に通院する40代の医療関係者の話だ。

「朝病院に着いたらまず血液検査です。そして結果が大丈夫であれば抗がん剤の準備の点滴をする。それが終わると本番の抗がん剤治療の順番待ち。私の場合、白血球を増やす薬の点滴もあるので、全部終わるのは夕方、丸1日がかりになります」

「こんなに助かっているのに…」

 どれだけの患者に影響が出るのだろうか。がんは日本人の「国民病」といわれる。

 男性の約65%、女性の約50%が生涯のうちにがんに罹患し、死者のうち3人に1人、年間38万人以上ががんで死亡している。

 国立がん研究センターのデータによると、日本のがん患者数(有病者数)は約341万人(2015~2019年。男女計)、2021年に新たにがんになった人(罹患数)は約101万人にのぼると推計されている。

 ちなみに年齢別のがん罹患リスクは、60歳男性が10年後までに「がん」と診断される確率が約16%、70歳男性になると約32%にハネ上がる。

 しかし、今では、がんは「不治の病」ではなくなった。早期発見や治療法の進歩によって治癒率(5年生存率)がどんどん上昇し、「半分程度は治る」といわれるようになった。

 がんの治療法には手術、放射線治療、化学療法(抗がん剤)、免疫療法などがあるが、治癒率改善に大きく貢献しているのが「化学療法」だ。化学療法を行なっている澤野豊明・ときわ会常磐病院外科診療副部長が語る。

「化学療法にはいろんな使い方がある。手術の効果を上げるために事前に抗がん剤でがんの勢いを小さくする方法や、切除手術後に再発を減らすためにも抗がん剤を使う。そして最後が、切除できなかったがんや、再発した人の症状を和らげて患者さんのQOL(生活の質)を高めるために使うケースです」

 そのため現在はがん患者の8割が「化学療法」を受けているという調査もある。とくに、最近は免疫療法に抗がん剤を組み合わせた化学療法が大きな成果をあげているという。

「オプジーボを代表とする免疫チェックポイント阻害剤が数種類出てきて、様々ながんに効果があるとわかってきた。現在では、膵臓がんや胃がんなどに抗がん剤と免疫チェックポイント阻害剤を一緒に使えるように適応範囲が広がり、治療が本質的に変わってきた。

本当にがんが消える人もいるほどです。消えなくてもよく効いていて、すごく長く生きられる人も出てきている。今までの抗がん剤だけではこんなに生きられる人はいなかったなという印象です」(澤野氏)

 がん患者やその予備群にとって「化学療法」は“命綱”ともいえる治療法だとわかる。

 それとともにがんは「通院で治療する」時代になった。

 都市部を中心に、大病院が次々に通院専門の外来化学療法センターを設置したり、駅前近くに開業する独立系の専門クリニックが増えた。大病院に入院して手術や治療を受けた患者が、退院後、通院に便利な近くのクリニックで化学療法を受けるパターンが増えている。

 化学療法の治療を大病院で受けると非常に時間がかかる。婦人科のがんの治療で都内の大病院に通院する40代の医療関係者の話だ。

「朝病院に着いたらまず血液検査です。そして結果が大丈夫であれば抗がん剤の準備の点滴をする。それが終わると本番の抗がん剤治療の順番待ち。私の場合、白血球を増やす薬の点滴もあるので、全部終わるのは夕方、丸1日がかりになります」

 その点、冒頭のAさんが通院するような駅前型の専門クリニックの場合、「事前の準備から、抗がん剤の点滴まで3~4時間。午前中に治療を受けて、午後から出社するサラリーマンもいます」(Aさん)という。前出の上氏が背景をこう語る。

「大病院はもともと外来はあまり利益が出ない。利幅が出るのが手術。そのため、外来は減らしたほうが収益は改善する。外科医に外来を診させるなら手術をさせたい構造がある。患者にすれば執刀医に診てもらいたいと思うものの、病院側からしたら、手術後の患者は地元に返したい。

そこで、リタイアした勤務医などががんの専門クリニックを開業するといった流れが起きた。東京のように医師が多い都市部を中心にそうした選択と集中が行なわれていった」

 厚労省はそうした事情をよく知っている。同省が昨年10月に診療報酬改定を審議する中央社会保険医療協議会に提出した資料にも、「悪性新生物(がん)の治療のため、仕事を持ちながら通院している者は増加傾向にある」として、2010年の32.5万人から2019年には44.8万人に増加したことが強調されている。

「病院が見つからない」

 通院による化学療法のニーズがどんどん高まっているからこそ、制度変更によって治療継続が困難なクリニックが出てくることの影響を懸念する声があるわけだ。患者側のニーズを把握しながら、厚労省はなぜ、診療報酬改定で24時間相談体制を義務化したのか。

 医療問題に詳しいジャーナリストの村上和巳氏は、前述の「免疫チェックポイント阻害薬」の普及がきっかけだと話す。

「免疫チェックポイント阻害薬は、がんに直接作用するのではなく、がんがストップさせている免疫の働きを活性化させるもの。間接的にがんを倒す薬ですが、大きな効果が見込める半面、投与すると自分の免疫が自分の身体を攻撃するという副作用が出ることがある。

しかも、この副作用は多種多様で、いつ誰にどの副作用が出やすいかは今のところ全く不明で、手遅れになれば命にかかわることがある。この薬を使った治療を行なっている病院のなかには院内に対応チームをつくり、患者に緊急連絡先を渡して、“深夜でも連絡ください”と努力している病院もあるが、診療報酬に加算がなかった。そこで今回の改定で24時間相談体制を義務化することになった」

 当然ながら、24時間体制の相談窓口があれば、治療を受ける患者にとっては安心である。新しい治療法の副作用リスクに向き合うためにコストをかけている医療機関が評価される仕組みにするという趣旨もうなずける。

 一方で、専門家の間でも今回の改定に賛否が分かれているのは、化学療法を行なう全医療機関に一律に適用することで、患者が難局に直面するリスクがあるからだろう。

 24時間対応ができない病院に通院している患者の“難民化”を懸念するのは、首都圏で化学療法のクリニックを経営する医師だ。

「化学療法といってもがんの種類によって専門科が違う。当院は主に悪性リンパ腫などの患者さんを扱っているが、最近、『治療してくれる病院が見つからない』と皮膚がんや肺がん、乳がんの患者さんが訪ねてくるようになりました。患者の難民化はすでに少しずつ起きています」

厚労省は「答えようがない」

 専門クリニックに診てもらうのが難しくなれば、患者は多少通院に時間がかかっても、最初に手術などの治療を受けた大病院に頼らざるを得ない。だが、前述のように大病院はもともと利益が出ない外来患者を外部のクリニックなどに出してきた経緯がある。

「私が勤務していた大病院でも外来の化学療法患者用のベッド数はわずか。大量の患者を治療するだけのキャパシティがないケースが多い」(同前)

 クリニックで“治療はできない”といわれ、大病院に通おうにも“患者がいっぱいで受け入れは無理です”と断わられる―そんな事態を危惧する声である。

 前出の上氏がいう。

「2人に1人ががんで死ぬ時代。この24時間化というのを一刀両断にやると確かに、がん難民の受け皿がなくなるという可能性はある。患者にとって治療してくれる医療機関がなくなることは大変なショックのはずです」

 患者の副作用リスク対応のためのルール厳格化によって患者が大変な思いをするのであれば、本末転倒になりかねない。厚労省はどういった現状認識になるのか。

 保険局医療課の課長補佐との一問一答だ。

──24時間相談体制が組めない医療機関は「外来腫瘍化学療法診療料」を全くもらえなくなるのか。

「そうなりますね。でも9月までバトンタッチ期間がありますので、そこで体制を整えることができれば大丈夫です」

──相談体制を組むのが難しい病院やクリニックには、外来の抗がん剤治療はやめてしまおうという動きがある。そうなると10月以降に“がん治療難民”が増えるという指摘がある。

「そういうことについては……ここではお答えしようがありませんので」

 改定にあたって24時間体制を取れている病院・クリニックがどれだけあるのかといったデータを把握しているのかという問いには締め切りまでに回答がなかった。

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